西安職工醫保門診住院報銷須知

 人參與 | 時間:2015年11月16日 13:30:47

?一、就醫規定

就醫程序

1、門診

持專用病歷——掛號——門診醫師根據病情開具復式專用處方或檢驗、化驗單——醫院醫保辦審核蓋章——持IC卡交費——檢查、化驗取藥施治。

2、住院

門診醫師開具住院證——持專用病歷、統籌基金支付卡、住院證到定點醫院醫保辦審核登記——住院處辦理掛帳手續交付押金——住院治療,出院結算費用。

就醫注意事項:

1、住院治療疾病須符合《西安市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》,病種以入院第一診斷為準。病種目錄以外的疾病參保人要求住院治療和在非定點醫療機構就醫的醫療費用由個人負擔。

2、參?;颊?a href="http://www.95291.site/yanta/192.html" target="_blank">門診做特殊項目檢查治療和住院治療時必須持專用病歷、IC卡辦理掛帳手續,未辦理掛帳手續所發生的醫療費用由責任方承擔。

3、住院交付押金按醫院級別不同首次為1200-2000元,以后根據患者病情和所發生的醫療費用由醫院醫保辦通知患者補交,原則上押金為患者所發生醫療費用需個人承擔部分。

4、參保職工必須使用《國家基本醫療保險藥品目錄》內的藥品醫院醫保辦公室負責審核,使用藥品目錄以外的藥品,費用完全有個人負擔。

5、參?;颊咦≡浩陂g,每天發生的醫療費用由醫院記載在《住院收費明細卡》上,患者和家屬應切記每天在明細卡上簽字。

6、患者選擇超基本醫療范圍標準的診療和服務項目時必須記載在《超基本醫療保險服務范圍醫患協議書》上,并由患者或家屬簽字。

7、參保職工住院期間,不得自費在門診或院外購藥。若因急診或特殊情況需要,應由所在醫院協調解決并掛賬。否則所發生費用由職工自付。

8、參保職工住院期間欲赴其他定點醫院進行所住定點醫療機構沒有的檢查、治療時,必須進鎖住醫院醫保辦同意否則費用自理。

二、用藥規定

1、門診用藥規定

醫生不得開具與病情無關的藥品;一次門診不同科別不得開具相同藥品;用藥范圍暫按《國家基本醫療保險藥品目錄》執行;每張西藥處方,限一至五個品種《腫瘤病人可至六個品種》;每張中成藥處方限一至三個品種;

急診處方藥品用量一至三日;門診常見病處方藥品用量:西藥、中成藥限一至七日;門診慢性病處方用藥限十日用量;需長期連續服用同一類藥物的慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)限十五日西藥用量。

2、住院用藥規定

住院用藥范圍同門診;不得使用與診斷和檢查結果無關的藥品;出院帶藥不得超出本次住院診治范圍;帶藥限量為15天,腫瘤化療為30天。帶藥品中一般限于5個品種內,患多種疾病或腫瘤病人不得超過6個品種,不得使用3種以上(含3種)同類藥品。

三、費用結算

1、門診費用結算辦法

門診除特檢、特治、特殊病種及緊急搶救危重病種外,屬基本醫療保險范圍內的費用由個人賬戶IC卡支付,個人賬戶IC卡金額不足支付的由職工用現金支付。

2、住院費用結算辦法

參保職工出院時須支付以下四部分費用:

(1)起付標準以下的費用;

(2)部分特殊檢查、治療及一次性醫用材料個人需自付30%的費用;

(3)起付標準以上、封線以下,應由個人自付部分的費用;

(4)超出基本醫療保險診療項目、服務設施支付范圍和標準及《藥品目錄》的費用。其余應由統籌基金支付的醫療費用在定點醫院掛帳,由市醫療保險經辦機構按月與定點醫院結算。

3、職工住院治療的記次辦法

(1)住院次數按一個自然年度計算。

(2)門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的,從住進觀察室之日起按一次住院對待。

(3)職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的按出院日所在年度結算;

(4)職工連續住院三個月作為一次住院,超過三個月的,按每三個月作為一次住院。

4、統籌基金的起付標準

5、在統籌基金起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用自付比例

四、門診特殊項目就醫規定

1、門診特檢、特治項目

①計算機體層攝影(CT)和單光子發射電子計算機掃描(SPECT);

②核磁共振顯影(MRI);

③心臟彩色B超;

④經顱彩色多普勒血管檢查(TCD);

⑤電子胃鏡;

⑥結腸鏡;

⑦動態心電圖;

⑧高壓氧艙;

⑨體外振波碎石治療泌尿系、膽道結石;

⑩體外射頻治療前列腺肥大。

2、門診特殊病種目錄

門診緊急搶救醫治的范圍:

昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸;喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常,各種原因造成內外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

重癥監護的病種范圍:

凡昏迷或意識障礙,急性心肌梗塞,嚴重心律不齊,Ⅲ度房室傳導阻滯,高血壓危象,腦心腎等重大手術后,嚴重外傷有呼吸、循環、腎功能衰竭等。

屬《住院病種目錄》但不需住院治療的病種:慢性腎功能衰竭門診透析;腎移植用國產抗排斥藥;腫瘤放化療等。

3、門診特檢、特治、特殊病種審批程序

(1)門診特檢特治治療十個項目由醫師根據病情開具《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目審批表》(表101),到醫院醫保辦審批蓋章,即可進行檢查治療。

(2)慢性腎功能衰竭門診透析、腎移植用抗排斥藥、腫瘤放化療由醫師根據病情開具《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目審批表》(表101)和《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項目結算表》(102表),由醫院醫保辦簽署意見后,到市醫療保險經辦機構審批登記,方可進行檢查治療。

4、門診特檢、特治、特殊病種費用結算

特檢、特治、特殊病種項目經審批同意后,所發生的費用由職工繳納現金或通過刷卡有個人賬戶支付個人自付部分費用,剩余部分的診療費用由施治的醫療機構掛賬,每月底與醫療保險經辦機構結算。

5、門診緊急搶救特殊病種的規定

門診緊急搶救及需要重鎮監護的患者,應及時到就診醫院的醫療保險管理辦公室登記,并在7日內將門診病歷等相關資料上報醫療保險經辦機構審批登記。未及時上報并超過7天以上的,費用自理。

門診緊急搶救危重病中所發生的醫療費,按住院標準掛帳結算。門診緊急搶后轉住院的患者,其在門診診治所發生的醫療費,要并入住院費用中,按一次住院對待。

五、市外轉診規定

1、轉診條件:

經本市三級醫院多次檢查會診仍未確認的疑難病癥;患者病情嚴重而本市無條件(無此設備或技術)進行檢查治療的項目或無足夠條件救治搶救的危重傷病員。

2、市外轉診需要經治醫院審批,醫療保險經辦機構備案。

3、市外轉診原則

是轉上不轉下,轉診醫院必須是公立醫院;市外轉診按病情只能選擇一所醫院,如需轉第二所醫院,必須有第一所醫院的轉診證明,轉診時間一般不超過30天,最長為三個月,超過三個月的應憑轉診醫院的證明,經本市原轉出醫院同意并辦理延期手續。

4、市外轉診費個人先墊付

出院后憑病案首頁、長期、臨時醫囑(復印件)、住院費用分解單及發票到醫療機構保險經辦機構,按本市基本醫療保險規定進行統一結算,費用由轉出醫院和市醫保處共同分擔。

六、診療服務項目范圍

需個人自付30%的診療項目

(1)門診十個特檢、特治項目;

(2)門診腫瘤、化療;

(3)治療費用高于常規治療費用50%的項目(常規治療技術能夠醫治,本人要求采取高新技術設備醫治的,其超出常規治療費用以上的部分全部由本人負擔);

(4)安裝國產普及型人工器官(心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關節)、血管支架、體內置放材料、心臟起搏器;購置器官、材料及履行人體器官、組織移植等手術費用;

(5)腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治療項目;

(6)心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目;

(7)住院發生的可單獨收費的一次性醫用材料;

(8)緊急搶救危重病種符合規定使用人血白蛋白、脂肪乳新鮮全血等項目。

需個人自付10%的診療項目

(1)門診的血液、腹膜透析;

(2)腎移植后門診用抗排斥藥。

(3)統籌基金不予支付費用的診療項目

服務項目類

(1)未列入基本醫療保險《住院病種》和《特殊病種》范圍的疾病診療費用;

(2)掛號費、院外會診、病歷工本費、出診費;

(3)非醫囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費。

非疾病治療項目類

(1)各種美容健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;

(2)各種減肥、增胖、增高項目等。

(3)各種健康體檢、預測、指脈儀、經絡診斷儀、微循環檢查儀等費用;

(4)各種預防保健型的診療項目:保健按摩費、藥浴費、自動按摩床治療費、藥物蒸汽室治療費、人體信息診斷儀檢查費;

(5)各種醫療咨詢、醫療鑒定、醫學研究費、中風預測、健康預測、疾病預測、司法鑒定費、勞動鑒定費;

(6)戒煙、戒毒的費用;

(7)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故等的醫療費。

診療設備及醫用標準類

(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀;

(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;

(3)各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械:藥枕、藥泵、藥墊、熱敷袋等;各種牽引帶、各種專用檢測治療儀(器)、一次性導尿帶(器)、人工肛門袋;

(4)除注射器、輸液器、輸血器、國產普通導管以外的一次性材料費以及省市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

治療項目類

(1)各類器官和組織移植的器官或組織源;

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

(3)近視眼矯形術、各種生理缺陷的手術、潔牙、鑲牙、牙列不整齊矯形、色斑牙治療、牙科整形、牙科烤瓷。

(4)氣功療法、音樂療法、保健型的營養療法、磁療等治療項目。

其它項目類

(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

(2)各種科研性、臨床驗證性的治療項目。

七、患者在住院期間的權利和義務

權利

(1)按規定進行掛賬的權利

(2)查詢自己住院費用使用情況的權利

(3)對《明細卡》不合理內容及收費拒絕簽字的權利

(4)對定點醫療機構違反醫療保險政策的行為進行投訴、舉報的權利

義務

(1)按規定在辦理住院手續前到定點醫療機構醫保辦進行住院登記;

(2)繳納個人自付部分的押金

(3)按有關規定在《明細卡》及《超基本醫療保險服務范圍醫患協議書》上簽字;

(4)辦出院手續時繳清起付標準個人按比例自付及自費的醫療費用;

(5)配合醫保辦機構處理相應事務。

八、臨時赴外人員就醫規定

因工出差和赴外地探親的參保職工,患急診或慢性病急性發作在本市外醫院就診的,必須在入院后七日內向所在單位報告,并由所在單位報告市醫療保險經辦機構。

因工出差和赴外地探親的參保職工只能報銷一所公立醫院的醫療費用,如出現多所醫院的醫療費單據,必須由同級醫院間或下級醫院轉往上級醫院的轉院證明。凡在個體診所就醫發生的費用不予報銷。

因工出差和赴外地探親的參保職工報銷醫療費用時,須提供出院小結,病案首頁,長期、臨時醫囑單(復印件)、住院費用分解單、住院票據、所住醫院級別證明等材料及疾病診斷證明書,其發生的醫療費用按照我市醫療保險報銷的范圍和規定報銷。

九、駐外人員就醫規定

1、駐外人員范圍

(1)退休、退職人員以及提前退養、內退、回原籍或異地安置人員;

(2)長期在外地工作、流動作業、學習、探親連續時間超過一年以上的人員。(不含各類性質的出國、出境人員)。

2、就醫管理

(1)駐外人員可是自己的具體情況,按照方便就醫的原則,選擇一所當地公立醫療機構作為本人的定點醫療機構;

(2)駐外人員在選定醫院進行檢查治療,因病情需要住院治療時,必須在入院3日內向其所在單位報告,由單位于3日內向是醫療保險經辦機構報告登記。

3、費用結算

(1)普通門診和門診特殊項目發生的醫療費用由本人提供相關處方、門診搶救病歷、復印件、檢查報告單復印件、醫療費用明細單、有效費用票據,按季度寄回原單位、由單位匯總統一報西安市醫療保險經辦機構,按西安市的醫療保險政策規定進行審核報銷。

(2)駐外人員在駐地醫院發生的住院醫療費用,由本人提供資料:病案首頁(復印件加蓋章)、長期醫囑(復印件)、臨時醫囑單(復印件)、醫療費用明細單(或治療費分解單原件加蓋章)、病歷復印件、住院費票據(報銷聯發票)、所住醫院級別證明、診斷證明、醫保本以及異地聯系人地址、電話、郵編,按季度寄回原單位,有單位匯總,統一報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構根據患者病情,按照該病種在西安市當年平均費用標準,按統籌基金應支付部分給予報銷。

(3)異地安置的退休、退職或退養回原籍人員,由市醫療保險經辦機構將其個人賬戶余額按年度返還單位,有單位發給本人,由于門診普通檢查、治療費。

(4)駐外人員門診特診、特治報銷提供資料:就診醫院門診病歷、醫保本、有效發票、檢查結果報告單、單位證明(就診本市醫院的需說明為掛賬原因,就診外地醫院的需說明赴外地的原因)。

十、大額醫療補助保險政策

1、大額醫療補助保險繳費額

大額醫療補助保險繳費標準為8元/人、月。

2、大額醫療補助保險賠付額

職工基本醫療保險統籌支付限額以上的醫療費,由市醫療保險經辦機構賠付95個人自付5%

最高支付限額40萬元(含城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分)。

3、大額醫療補助保險基金的使用

參保職工醫療費用超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后,定點醫療機構要立即通知醫療保險經辦機構和患者本人,由患者本人、親屬或其單位提出使用大額醫療補助保險金的申請,經醫療保險經辦機構批準后,醫療機構繼續治療,費用記帳,出院時統一與醫療保險經辦機構結算。

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