2017年最新慢性病報銷范圍及種類都需要哪些資料?

 人參與 | 時間:2017年3月21日 14:20:03

一 、初次認定的申報

(一)申報時間:

每年12月份(25日之前)接收申報資料。

(二)申報方式:

參保單位醫保經辦人將收集的資料按上述時間報送至經開區政務大廳27號窗口;

(三)申報資料的內容:

1、《西安市城鎮職工慢性病初審匯總明細表》(一式兩聯,單位填寫),包括紙質和電子版。

2、西安市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表(一式兩聯,個人填寫),貼本人近期兩張一寸免冠照片。

3、個人申報病歷資料包括:

(1)身份證復印件;

(2)所申報病種住院病歷復印件(近3年二級以上醫院2次以上住院資料);

(3)門診病歷或搶救病歷復印件;

(4)醫院診斷證明書復印件;

(5)相關檢查報告單、化驗單的復印件。(申報資料要求齊全,否則不予接收)

4、注意事項:

(1)申報資料報送復印件,所有資料都不予退還;

(2)認定病種以申報的第一病種為準;

(3)慢性病補助有效期兩年,到期后請及時復審。

二  復審認定的申報

(一) 申報時間:

每年12月份(25日前)

(二)申報方式:

參保單位醫保經辦人將收集的資料按上述時間報送至經開區政務大廳27號窗口;

(三)申報資料的內容:

1、《西安市城鎮職工門診慢性病復審明細表》(一式兩聯,單位填寫),包括紙質和電子版。

2、認定當年的人員名單復印件一份。

3、耐藥性肺結核和慢性活動性肝炎復審時除上述資料還需提供近兩年相關檢查化驗單及門診或住院病歷。

4、注意事項:除耐藥性肺結核和慢性活動性肝炎外,其他慢性病種不需要再報送病歷資料。

三、申領醫療費用補助的流程

(一)     補助標準

1、補助計算公式:

門診慢性病補助金額=(當年門診有效發票總額-700元起付線)×70 %;

2、補助限額:

一年內門診慢性病補助金額不得超過本人被審批病種的最高限額。(限額以當年文件公布標準為準)

(二)補助流程

單位醫保經辦人于次年元月根據年底慢性病認定人員名單,收集個人當年門診費用票據和處方——→統一填寫《西安市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病補助費用個人結算表》和《西安市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病補助費用匯總表》——→于次年1-2月將票據、處方和相應表格報送至經開區政務大廳27號窗口。

(三) 注意事項: 

1、單位醫保經辦人收集發票時注意:

(1)醫院發票需對應處方,藥店發票寫清楚藥名和單價需附費用明細小票;

(2)檢查化驗費需附檢查化驗報告單和發票;

(3)必須是當年發生的檢查治療發票;

(4)個人賬戶刷卡發票不再報銷;

(5)醫保報銷范圍外的費用票據(如掛號費,擔架費等)不予報銷。

2、單位醫保經辦人應認真填寫補助費用個人結算表及補助費用匯總表,對填表錯誤的,將退回重新填寫上報。

附:2014年度門診治療慢性病補助最高限額標準

病種

限額

病種

限額

冠心病

2700

糖尿病

2700

慢性腎小球腎炎

2700

帕金森綜合癥

3200

高血壓Ⅲ期

3200

高血壓Ⅱ期

2700

腦血管病恢復期

3200

慢性活動性肝炎

3200

多耐藥肺結核

3200

肺心病

4000

精神疾病

4000

血友病

4000

肝硬化失代償期

4000

紅斑狼瘡

3200

惡性腫瘤晚期

5000

白血病

5000

慢性再生障礙性貧血

5000

附:門診慢性病審核鑒定標準

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú缓[匿型)

(1)具有冠心病引起的臨床表現如心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗塞或猝死;

(2)心圖檢查有心肌梗塞表現;

(3)冠狀造影提示有≥50%狹窄。

2、慢性肺源性心臟病

(1)有慢性肺、胸疾病或肺血管病史;

(2)有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮腫等癥狀及右心功能不全體征;

(3)肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據:

胸部X線現:

①右下肺動脈干擴張,橫經≥15mm,右下肺動脈橫經與氣管橫經比值≥1.07;

②右心室增大。

心電圖:

①右心室肥厚;

②肺型P波:Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中p>0.25mv。

(4)血氣分析:動脈血氧分壓<60mmHg,二氧化碳分壓>50mmHg。

3、原發性高血壓(限50周歲以上人群)

(1)高血壓Ⅱ期:收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,并具備下列四項中之一者。

①    腦血管意外(不包括腔隙性腦梗塞未遺留肢體、語言障礙者)或高血壓腦??;

②    左心衰竭;

③    腎功能衰竭;

④    眼底出血,滲出或視乳頭水腫。

(2)高血壓Ⅲ期

收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,并有腦出血(有CT報告)。

4、腦血管病恢復期

(1)既往有腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網膜下腔出血病史,臨床表現有肢體癱瘓或感覺障礙、顱神經障礙、失語等;

(2)顱CT檢查陽性結果。

5、肝硬化失代償期

(1)有慢性肝臟病史及脾大、脾功能亢進、側支循環形成、腹水等門脈高壓征象;

(2)血漿蛋白≤35g/L,ALF>2倍正常值,總膽紅素>34.2umol/L;

(3)B超、CT等影像學證實食管、胃底靜脈曲張。

6、糖尿病合并慢性并發癥

(1)有糖尿病3年以上病史;

(2)有慢性并發癥的臨床表現及相應慢性并發癥的檢查資料;

(3)近1—2月內空腹血糖及餐后血糖檢測結果,非同一天檢測兩次以上。

7、慢性腎小球腎炎和腎病綜合癥

慢性腎小球腎炎

(1)有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合癥臨床表現;

(2)檢測尿蛋白≥1.0g/24h及尿蛋白≥++,兩次以上;持續血尿:尿紅細胞≥5個或紅細胞計數≥10000個/ml;

(3)有半年以上病史及腎活檢病理報告。

腎病綜合癥

(1)大量蛋白尿(>3.5g/24小時尿);明顯低蛋白血癥(白蛋白<30g/L)此兩項為診斷必需;

(2)伴有明顯水腫,高血脂癥;

(3)凡享受門診血液透析、腹透以及腎移植術后長期服用抗排斥藥物的患者不再享受門診慢性病補助。

8、惡性腫瘤晚期

近五年內各類惡性腫瘤病理診斷報告。

9、精神疾病

(1)應有市級以上衛生系統所屬二級以上??漆t院住院治療兩次以上(2—3個月療程)診斷治療記錄;

(2)應有市級以上衛生系統所屬二級以上??漆t院門診治療記錄(需二年以上);

(3)出示相關精神疾病檢查的檢測量表或實驗室檢查結果記錄。

10、系統性紅斑狼瘡

臨床診斷為系統性紅斑狼瘡的,提供二年以上門診診斷或住院治療病史、病歷、檢驗化驗單。

11、帕金森綜合癥

(1)發病年齡65歲以上;

(2)CT有側腦室旁白質損害;

(3)有震顫舞蹈動作,智能減退者。

12、慢性活動性肝炎

1、有1年以上肝炎病史,目前有較明顯的肝炎癥狀,如乏力、食欲差、腹脹、肝區痛等;

2、體征:肝臟腫大,質地中度硬度以上,可有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大;

3、實驗室檢查:近2年肝功能具有以下異常項目之一者:(1)ALT﹥50IU/L  AST﹥50IU/L;(2)BIL-T﹥25 μ mol/L;(3)A/G<1.5-1.3;(4)蛋白電泳γ球蛋白>20%(5)HBV-M: 陽性;

4、肝外器官表現,如關節炎、腎炎、脈管炎、皮疹或干燥綜合癥。

13、白血病

1、臨床表現有貧血、出血傾向、發熱、骨痛、肝、脾淋巴結腫大等;

2、末梢血涂片發現有原幼細胞;

3、骨髓相象符合白血病診斷條件;

4、化驗室檢查幼稚細胞大于20%;

5、在三家醫院確診過急性白血病。 

14、再生障礙性貧血

1、臨床表現有進行性貧血,出血傾向、發熱等;

2、血常規呈全血細胞減少;

3、白細胞低于正常值下限、血紅蛋白男性<120g/L、女性<110g/L,血小板<100×109/L;

4、典型再障的骨髓象或骨髓活檢診斷;

5、一般抗貧血藥物治療無效。 

15、血友病

1、有家族史者符合x 性聯索性遺傳規律;

2、有關節、肌肉、深部組織出血,活動過久、用力、創傷或手術后異常出血史;

3、實驗室檢查結果陽性;

4、有明確(活動性)出血癥狀:如關節、肌肉、深部組織出血或實驗室檢查結果為Ⅷ因子活性檢測<25%、Ⅸ因子活性檢查<25%;

5、有嚴重并發癥:如關節畸形、假性腫瘤等。

必須同時具備1、2、3、4項或1、2、3、5項。

16、多耐性肺結核

1、具有肺結核常見臨床表現(進行性消瘦,午后低熱等);

2、X線符合結核病改變;

3、痰結核菌檢查陽性,結核菌素試驗陽性并且痰藥敏試驗對兩種或者兩種以上一線抗癆藥具耐藥性的結核桿菌菌株。

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